(EBV) Voranzeige Einbau mineral. Ersatzbaustoffe

Voranzeige nach § 22 Abs.1 Satz 1 oder Abs. 2 Satz 1 Ersatzbaustoffverordnung (EBV)

(Einbau besonderer mineralischer Ersatzbaustoffe bzw. Einbau in Wasser und Heilquellenschutzgebieten)

Hinweis

Diesem Antrag sind folgende Unterlagen beizufügen:

aussagekräftiger Einbauplan
Lageskizze des Einbauortes

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Vertrauensniveau

Identitätsprüfer

Eingang

1. Bezeichnung der Baumaßnahme

Vorhaben:

Straße, Hausnummer

PLZ

Ort

Gemarkung:

Flurstück-Nummer:

Koordinaten des Einbaus:

2. Verwender des mineralischen Ersatzbaustoffes oder des Gemisches

Name / Firma / Körperschaft:

Straße, Hausnummer

PLZ

Ort

Email:

Telefon:

Der Verwender ist zugleich Bauherr

3. Bauherr (wenn dieser nicht selbst Verwender ist)

Name / Firma / Körperschaft:

Straße, Hausnummer

PLZ

Ort

Email:

Telefon:

4. Angaben zur Art der Ersatzbaustoffe und zum Umfang der Maßnahme

Mineralischer Ersatzbaustoff

Gemisch

4.1 Bezeichnung, Materialklasse des Ersatzbaustoffs sowie geplante Masse (t) und Volumen (m³) des einzubauenden mineralischen Ersatzbaustoffs

Bezeichnung:

Materialklasse:

Masse (t):

Volumen (m³):

4.2 Bezeichnung, Materialklasse der einzelnen im einzubauenden Gemisch enthaltenen mineralischen Ersatzbaustoffe sowie geplante Masse (t) und Volumen (m³) der im Gemisch enthaltenen mineralischen Ersatzbaustoffe

Bezeichnung:

Materialklasse:

Masse (t):

Volumen (m³):

Summe Gemisch, Masse (t):

Summe Gemisch, Volumen (m³):

5. Einbauweise (Nr. und Bezeichnung der Einbauweise nach Anlage 2 oder 3 EBV)

Nr.:

Bezeichnung:

Bei Bedarf Ergänzungen:

Bei den Einbauweisen 9, 10 und 16 der Anlage 2, Beschreibung der geplanten Deckschichten oder technischen Sicherungsmaßnahmen:

6. Grundwasserstand, Grundwasserdeckschichten, Schutzgebiete

6.1 Höchster zu erwartender Grundwasserstand, über Normalhöhennull:

6.2 Angaben zur Mächtigkeit der Grundwasserdeckschicht

(Hinweis: Diese Angaben sollten sich zumindest aus dem beizufügenden Einbauplan ergeben, vgl. unter Nr. 8)

Unterkante des Einbauhorizontes des Ersatzbaustoffes, über Normalhöhennull:

Hieraus sich ergebende grundwasserfreie Sickerstrecke: (Abstand höchster zu erwartender Grundwasserstand zu Unterkante des Einbauhorizontes des Ersatzbaustoffes)

6.3 Bodenart der Grundwasserschicht:

Sand

Lehm, Schluff oder Ton

6.4 Die Baumaßnahme liegt in einem (nach den Spalten 4 bis 6 der Anlage 2 oder 3 EBV)

Wasserschutzgebiet der Zone III A

Wasserschutzgebiet der Zone III B

Heilquellenschutzgebiet der Zone III

Heilquellenschutzgebiet der Zone IV

Wasservorranggebiet

8. Geeignete Nachweise über die Angaben nach Nummer 6 Hinweis: Hierzu ist insbesondere ein aussagekräftiger Einbauplan erforderlich, woraus sich die Flächen des Einbaus und die Lagen der Einbausohlen der Ersatzbaustoffe mit den dabei jeweils vorhandenen grundwasserfreien Sickerstrecken ergeben.

9. Lageskizze des Einbauortes

10. Bestätigung des Gutachterbüros

__________________________________________ Ort, Datum

__________________________________________ Unterschrift